FORMULAIRE DE DEMANDE I. Requérant-eRaison sociale de l’entreprise :Activité de l’entreprise :Adresse commerciale :Tél. :Fax :Mail :Dirigeant-e principal-eNom(s) :Prénom(s) :Adresse privée :Tél. domicile :Tél. mobile :Mail :* II. Type de soutien souhaité :Prêt en direct COVID-19III. Montant et but :Montant :Votre demande est-elle liée à un réapprovisionnement des stocks ?*OuiNonBut du crédit (renseignements détaillés et plan financier à annexer) :Renseignements détaillés Déposer les fichiers ici ou IV. Renseignements sur l’entreprise et/ou votre projetDepuis quand l’entreprise est-elle en exploitation ?Avez-vous fondé vous-même votre entreprise ?OuiNonDate de la reprise : Format de date :JJ slash MM slash AAAA Autres actionnaires et/ou administrateurs : Nom(s)Prénom(s)AdresseNom(s)Prénom(s)AdresseNom(s)Prénom(s)AdresseNom(s)Prénom(s)AdresseNom(s)Prénom(s)AdresseNom fiduciaire :Adresse fiduciaire :Nom organe de contrôle :Adresse organe de contrôle :Relations et coordonnées bancaires de l'entreprise (IBAN et nom du titulaire) :Nombre d'employés*Nombre d'employés en équivalent plein temps (ETP)*V. Renseignements d’ordre personnelNom(s) :Prénom(s) :Date de naissance : Format de date :JJ slash MM slash AAAA Numéro AVS :Adresse privée :Tél. domicile :Tél. mobile :Mail :* Nationalité :Pour les étrangers, permis/autorisations :LGBCCiAucunEtat civil :CélibataireMarié-eDivorcé-eSéparé-eVeuf-veRégime matrimonial :Participation aux acquêtsCommunauté des biensSéparation des biensNom de l’épouse ou de l’époux :Nombre d'enfantsAnnées de naissance des enfants :Année 1er enfantAnnée 2ème enfantAnnée 3ème enfantAnnée 4ème enfantPension alimentaire à payer :OuiNonMontant mensuel :VI. DiversFinancement et/ou soutien d’organismesAvez-vous fait d’autres démarches en lien avec le COVID-19 ?OuiNonauprès de quel organisme, banque, société, fondation ou autres ?Avez-vous fait une demande d'"Aide aux PME en matière de liquidités" auprès de la Confédération (prêt bancaire cautionné par la Confédération)*OuiNonMontant demandé*Explication de l'impact du COVID-19 sur votre entreprise :Détails des mesures entreprises pour faire face à la crise du coronavirus Pièces à joindre : Pour l’entrepriseComptabilité des 3 derniers exercices* Déposer les fichiers ici ou Carnet de commandes ou devis signés et en cours Déposer les fichiers ici ou Détail des principales charges mensuelles de l’entreprise (masse salariale, loyer…) et du niveau actuel de trésorerie (extrait de compte bancaire)* Déposer les fichiers ici ou Preuves de l’impact du coronavirus sur l’activité de l’entreprise (tels que détails des chiffres d’affaires mensuels 2020 et comparaison avec les années passées, preuve d’annulation ou de report de commandes, de difficultés d’approvisionnement…) Déposer les fichiers ici ou Détails des mesures entreprises pour faire face à la crise du coronavirus Déposer les fichiers ici ou Copie de la dernière déclaration AVS détaillée ou listing des employés et de leur taux d’activité respectif* Déposer les fichiers ici ou Faites-vous actuellement l'objet de poursuites ?OuiNonAcceptez-vous que l'Etat contrôle cette information ?OuiNon Pour les dirigeants et principaux actionnairesCopie pièce d’identité + autorisation/permis* Déposer les fichiers ici ou Copie dernière déclaration fiscale et bordereau de taxation Déposer les fichiers ici ou Copie des justificatifs d’engagements financiers professionnels et privés Déposer les fichiers ici ou Document d'autorisations (PDF)Document d'autorisations ci-dessus à retourner signé et daté Déposer les fichiers ici ou Lieu et date :Prénom(s), nom(s), du/des demandeur(s) :En cas de doute, n’hésitez pas à nous contacter par e-mail à l'adresse : fae@fae-ge.ch
